气管插管术二
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摘要气管插管
气管插管（EndotrachealTube/Trachealtube）是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。产品型号有常规型、口腔型、鼻腔型、钢丝加强型、带抽吸/冲洗型等。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。
书名：气管插管
外文名：TrachealTubes-Part2:ColeTypeTube
ISBN：
页数：2页
作者：国家药品监督管理局
品牌：北京劲松建达科技图书有限公司
开本：16
语种：简体中文
出版日期：年1月1日
出版社：中国标准出版社
目录1作用
2指征
3禁忌症
4注意事项
5人工气道
6术后护理
作用
气管插管(2)咽喉部生理解剖紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸道，保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。
指征
紧急气管插管的指征：
①患者自主呼吸突然停止；
②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者；
③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者；
④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；
⑤急性呼吸衰竭；
⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。
禁忌症
气管插管的禁忌症：
①无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；
②喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；
③巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；
④如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
注意事项
①动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。
②防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。
③防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。
④检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。
⑤防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。
人工气道
经口气管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用，但经口气管插管固定困难，大多数病人意识恢复初期，可因烦躁不安或难以耐受，导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式，可保证适时撤机。经鼻气管插管有效方便，对于清醒病人也能耐受，且易固定，不影响口腔护理和进食，不致因较长时间使用引起营养不良和电解质紊乱，为一无创伤的方法。但经鼻气管插管气道死腔大，容易导致痰液引流不畅、痰栓形成，甚至阻塞管腔。相比之下，气管切开死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影响进食和口腔护理，并发症少，是理想的通气方式。需要较长时间机械通气或昏迷者，及痰液较多排痰不畅者，以气管切开为宜。
插管方法
1.经口腔明视气管内：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
气管插管的方法(1)将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
(2)左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。
(3)如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
(4)以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm，导管尖端至门齿的距离约18-22cm。
(5)插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：
①压胸部时，导管口有气流。
②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。
③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。
④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。
2.经鼻腔盲探气管内插管方法：将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。
(1)插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
(2)以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。
(3)选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。
(4)在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。
(5)如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。
术后护理
1.气管插定管的固定
质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。
2.保持气管导管通畅
及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。
3.保持气道内湿润
吸氧浓度不可过大，一般以1-2升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2-5ml，24h不超过ml。
4.随时了解气管导管的位置
可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。
5.气囊松紧适宜
每4h放气5-10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。
6.拔管程序
①拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。
②拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。
③吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。
④解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。
7.拔管后护理：
①观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。
②床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴地塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。
气管插管术编辑词条
气管插管术
目录1气管内插管术
气管内插管的适应证
2练习气管插管术训练模型
模型特点
1气管内插管术编辑
q气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。（图片1-1）
气管内插管的适应证
1在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等
（图片1-1气管插管）
气管内插管的禁忌症
1绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
气管内插管的优点
1保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。
2便于实施辅助呼吸和人工呼吸。
3麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。
4可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸
插管前检查与估计
插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。
插管前准备
选择合适的气管导管；（图片1-2）
准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；
准备麻醉面罩和通气装置；
听诊器、氧饱和度监测仪。
（图片-2）
经口腔明视气管内插管方法
（图片1-3经口明视插管）
借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。（图片1-3经口明视插管）
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。
5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：
①压胸部时，导管口有气流。
②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。
③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。
④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。
经鼻腔盲探气管内插管方法
将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。
1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。
3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在 插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左 手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。
4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。
5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。
气管内插管的并发症
1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。
2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。
3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。
4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。
2练习气管插管术训练模型编辑
模型特点■标准的人体解剖结构与真实操作直观演示相组合的功能。[1]
■进行口腔、鼻腔气管插管的训练操作时，正确操作插入气道，有侧面直观功能；供气使双肺膨胀，并注入空气到官子气囊固定官子。
■进行口腔、鼻腔气管插管的训练操作时，错误操作插入食道，有侧面直观功能及报警功能。供气使胃膨胀。
■进行口腔、鼻腔气管插管的训练操作时，错误操作使喉镜造成牙齿受压，有电子报警功能。
上海博友BOU/J50气管插管训练模型其他附件配置：气管套管、滑石粉、注射器、豪华便携式铝塑箱
视频超细胃镜协助困难气管插管
超细胃镜，又称鼻胃镜，直径仅4.9mm，钳道2mm。因其直径很细且非常柔软，易于操作，不仅用于消化内镜操作，也可在内镜操作前的麻醉中引导困难气管插管。来自芝加哥Loyola大学医学中心的Brodie教授在近期的《GastrointestinalEndoscopy》杂志上介绍了超细胃镜协助气管插管的相关要点，医脉通整理如下：
病例资料：
患者57岁肥胖男性，患有阻塞性睡眠呼吸暂停，因复发性急性胰腺炎拟行ERCP。因患者Mallampati气道分级四级，常规插管困难，采用超细胃镜引导气管插管。
将气管导管充分润滑后套在超细胃镜插入部的镜干上；内镜医生将超细胃镜从牙垫侧孔送达患者咽喉部，在直视下将超细胃镜插入声门，到达气管1/3处；助手将镜干上的气管导管送至气管隆突上方2-3cm处，内镜医生退出超细胃镜，调整气管导管深度，充气囊，固定导管，插管结束（见视频）。
病例分析：
目前，临床常用直接喉镜进行气管插管，但存在暴露视野小，对咽喉黏膜损伤大，操作时间长等缺点。而超细胃镜辅助气管插管应用于困难气管插管时，由于可用于清醒患者，具有诸多优点：
①方便快捷：超细胃镜是胃镜室常规配备内镜，内镜医生都会操作使用，使用超细胃镜辅助气管插管可缩短插管时间，提高插管成功率。
②对患者体位无要求：采用此方法插管可根据手术需要选择体位，患者可在侧卧、俯卧、仰卧等任何体位下进行气管插管，缩短准备时间。
③利用自然腔道，避免损伤黏膜：胃镜手术患者都需要戴牙垫，而牙垫侧孔为此方法提供了一个天然的插管通道，无需使用喉镜片或其他开口器强力打开和支撑口腔，避免对咽喉、口腔黏膜的损伤。
④防止误吸：插管步骤全程可视，一气呵成，在患者产生呛咳反应之前，已将气管导管送入气道并完成气囊充气。气管导管有封闭气道的作用，可防止胃内容物反流造成误吸。表1对比了超细胃镜引导气管插管和传统喉镜插管的优劣。
表1超细胃镜与传统喉镜的区别
综上，超细胃镜协助困难气道插管安全有效，值得临床上推广。
文献来源：Useofanultrathingastroscopetoguideendotrachealintubationforendoscopy.GastrointestEndoscMar5;[Epubaheadofprint]PMID:
i-gel：比气管插管简单，比口咽通气道有效，比喉罩操作迅速！去年年底，北京市朝阳区急救中心培训部主任老师去深圳参加了ERC（EuropeanResuscitationCouncil）欧洲复苏委员会的心肺复苏学习班，并获得了ERC中级认证证书。在这次培训中第一次见到了i-gel:
老师有一个介绍i-gel的视频，请看视频：
没记错的的话，AHA曾经有研究表明，气管插管不能提高心肺复苏的成功率，甚至在某些研究中气管插管会降低心跳骤停患者的抢救成功率。主要原因就是气管插管相对复杂的操作，会造成按压的长时间中断等很多副作用。按压中断会导致按压分数下降（按压分数是决定心跳骤停患者抢救成功率的一个重要指标）。
不知道AHA是否研究过这个i-gel，这东西比气管插管（ETT）简单；比口咽通气道（OPA）有效，比喉罩（LMA）操作迅速！期待这东西能尽快使用于心跳骤停患者，也许它能提高心跳骤停患者的抢救成功率也未可知。
看到这样的视频不由得感叹人家的那种不断的创新和深度思考的能力，总是不断的想怎么改进的完美，连一个固定扣都设计的那么方便和科学，谢谢转发、分享，过瘾！
气管插管教程一、指征
1、是否有气道保护失败？2、是否有通气或氧合的失败？3、预期的疾病发展（颈部血肿、全麻手术）
二、禁忌症
气管插管无绝对的禁忌症，气管不完全横断的患者视为相对禁忌。
三、用物的准备
手套、口罩、帽子、吸引器（插管前检查是否正常）、球囊面罩(连接好氧气源)、10ml注射器、布胶带、气管导管(如果时间允许，检查气囊)、管芯、合适镜身的喉镜、听诊器。-
四、病人的准备
预吸氧，使患者的血氧饱和度竟可能的提高，但患者饱和度不能迅速提高时应该果断进行插管；镇静药物使用；体位（平卧位，头、颈、身体保持一直线；修正体位：头枕部垫一小方枕，使头抬高10cm）；心电监护；静脉通道；知情同意书
注：修正体位示意图
五、操作过程
1、插管：左手握住喉镜，右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。如果用的是弯型，则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间，喉镜向前上提45度角，就可以看到声带。沿着喉镜手轴向病人足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止病人牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤。右手握气管导管，从病人右侧口角插入气管导管。插管不应把声带视野阻挡，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失，抽出针芯，空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力，一般要求5-10ml的空气。
2、确认导管位置：五点听诊法（胃、双上肺、双下肺）；呼吸末二氧化碳探测器；胸部x线检查；胸廓起伏；导管水雾；血氧饱和度上升。
3、固定导管：布胶带固定；固定器固定。
持喉镜的手势
插管前检查喉镜是否正常
喉镜插入病人的口角和用力方向
喉镜插入病人的会厌谷
插入后的暴露良好的视野（会厌、声带、气管）
插入气管导管
确认导管位置正确后固定六、气管插管的并发症：插入食道；误吸；局部损伤出血；心律血压影响。
重度困难气管插管的病例分享气道管理是麻醉科医师的专属工作，也是外科全麻手术所必经的“咽喉要道”。没有麻醉科医师的气道管理，就没有外科的全麻手术。每个麻醉科专家都有自己管理气道的“绝活”。下面，请看邓晓明教授分享的重度困难气管插管的14例“绝活”！
小儿气管插管延迟性并发症视频介绍
小儿声门下狭窄的定义——声带下到环状软骨板下缘之间的气道内径狭窄。分为先天性和后天性；患者在用力或安静呼吸时有喘鸣音。足月儿声门下区域直径小于4mm，而早产儿则小于3mm。
小儿获得性声门下狭窄——随着机械通气技术在小儿患者中广泛应用，小儿获得性声门下狭窄的发生率从1.08%上升到11%。临床表现：不能拔管、复发或不典型性喉炎、缓进性气道阻塞、气管插管通过时困难、麻醉拔管后发生喘鸣。
气管拔管后的气道组织变化——即刻变化：肉芽组织瓣形成，喉痉挛。分钟-小时变化：声门下水肿、肉芽组织瓣、气管返流。天-周变化：持续性水肿、肉芽组织增生、肉芽肿形成。月变化：声门后部狭窄、声门下狭窄，慢性化。
小儿获得性声门下狭窄的治疗——内镜手术扩展气道；内镜下切除术或气管支架术；开放性手术（如环状软骨劈开术），在不影响发音功能的前提下尽早拔管。
以往认为：插管超过7天，需要进行气管切开；新的建议：插管7天后的声门下狭窄，可以施行气道扩张术。气管导管扩张术安全有效、成功率高。插管后带管时间长短会影响到初次扩张术的效果。
气管插管并发症的预防：解析与争鸣内容简介气管插管并发症——低氧血症、气道损伤、反流误吸、误插食道、多次插管、导管过深。
气管插管的处理——第一次喉镜暴露是最好的阶段；如果行第二次喉镜暴露就需要考虑：强调喉镜的光亮度！选择适当的喉镜片Macintosh3、Miller；建议高年资医生插管！准备吸引装置吸引口腔的血液或分泌物。
小结——掌握客观的评估方法；掌握可视化技术，熟悉气道设备，最关键是要防止缺氧；要及时会诊和汇报！
颈椎损伤患者可正常进行气管插管原文标题：Intubationbiomechanics:laryngoscopeforceandcervicalspinemotionduringintubationincadavers—effectofseveredistractive-flexioninjuryonC3–4motion
原文作者：BradleyJ.Hindman
原文出处：JournalofNeurosurgery;May27,
一摘 要
美国医生通过生物力学研究显示在气管插管过程中，喉镜的使用不会进一步增加颈椎损伤节段的活动范围。
二引 言
麻醉医师时常担心气管插管过程中引起颈椎损伤节段运动幅度增加，从而造成或加重颈脊髓损伤。来自美国的医师曾经研究在II型齿状突骨折尸体模型上进行气管插管相关生物力学试验，并未发现颈椎损伤节段运动范围有显著性变化，为进一步研究，他们采用严重C3/4屈曲牵张损伤尸体模型来观察在气管插管过程中，颈椎损伤节段运动的相关生物力学变化。
三研究方法
研究中共采用了14具尸体标本，所有标本均接受三次气管插管：正常状态下Macintosh-3喉镜（平均应力约50N）辅助下气管插管，严重C3/4屈曲牵张损伤状态下Macintosh-3喉镜以及Airtraq可视喉镜（平均应力≤10N）辅助下气管插管。侧位X-Ray透视分别记录不同插管过程节点时损伤节段颈椎位移。
四临床结果
研究结果显示实验中C3/4损伤状态较正常状态下使用Macintosh喉镜插管应力约低13%（41.2±21.4Nvs47.1±20.5N），两种状态下使用Macintosh喉镜插管时C3/4节段后伸角度变化分别为0.3°±3.0°和0.4°±2.7°；C3/4节段前后位移变化分别为﹣0.1±0.4mm和﹣0.3±0.6mm，均没有统计学差异。插管过程中使用Macintosh喉镜时的应力约为Airtraq喉镜的7倍（41.2±21.4Nvs5.5±4.6N），但是使用两种喉镜插管过程中C3/4节段后伸角度变化没有显著性差异（0.4°±2.7°vs0.3°±3.3°），C3/4节段前后位移变化也没有显著性差异（﹣0.3±0.6mmvs0.0±0.7mm），但是使用Macintosh喉镜插管时Oc-C2和C2-C5节段的角度变化均更大（15.2°±9.2°vs7.4°±5.6°和2.2°±4.5°vs﹣1.8°±5.3°），均有统计学意义。
尸体标本三次插管过程中C3/4椎管的容积以及变化值均没有显著性差异。损伤状态下使用Macintoshi喉镜插管C3/4节段出现最大前后位移的标本，其椎管前后径减少至11.3mm，降低了1.2mm，使用Airtraq喉镜插管C3/4节段出现最大前后位移的标本，其椎管前后径增加至14.9mm，增加了2.5mm。
五总 结
本文作者所假设的气管插管时使用喉镜的应力与颈椎损伤节段间的相关性并没有得到试验的证实。研究结果显示颈椎损伤并不是传统气管插管方式引起颈脊髓损伤和颈椎病理运动改变的危险因素，但是试验对象为尸体标本而非患者人群也造成本研究结果具有一定的局限性。
舒芬太尼抑制老年患者McGrath视频喉镜下气管插管反应的半数有效浓度本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第4期
视频喉镜具有暴露清晰、操作简便、损伤小、交叉感染少等诸多优势，已成为气管插管的新选择。老年患者颈椎活动不良，牙齿缺损、松动，对插管操作要求更高。McGrath视频喉镜可提供清晰的喉部视野，减少插管时间，减轻对舌根及周围组织的刺激，从而减少牙齿脱落、舌根拉伤、出血等并发症的发生。有效抑制老年患者气管插管刺激，减少麻醉诱导期间的血流动力学波动是老年患者麻醉的关键。舒芬太尼可以抑制插管刺激，但目前老年患者视频喉镜下气管插管时舒芬太尼的半数有效浓度(medianeffectiveconcentration，EC50)研究较少。本研究拟确定老年患者视频喉镜下气管插管时舒芬太尼EC50，为老年患者临床用药提供参考。
1资料与方法1.1临床资料
选择医院择期气管插管的全麻手术患者29例，年龄66岁—75岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级I—Ⅱ级。排除标准：①既往有严重心、肺、肝、肾、脑血管等疾病；②未经规律治疗控制不良的高血压[≥2级，术前收缩压mmHg(1mmHg=0.kPa)或舒张压mmHg]，双上肢动脉血压有差异及艾伦试验阳性者；③窦性心动过缓，心房纤颤及心电图严重异常者；④Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级，张口度2.5cm；⑤口咽腔发育异常或存在病变（如扁桃体增生、肥大）；⑥胃食管反流病史，哮喘病史；⑦精神障碍或认知功能障碍，长期服用镇静药；⑧对脂肪乳、阿片类药物等过敏史；⑨体重指数30kg/m2或18kg/m2。经本院伦理委员会同意，术前患者均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1麻醉方法
所有患者均采用丙泊酚-舒芬太尼静脉麻醉。采用MP20Intellivue监测仪常规监测心电图、无创血压、心率(heartrate，HR)、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，脑电双频指数(bispectralidex，BIS)Vista监测仪监测镇静深度，局部麻醉下左侧桡动脉穿刺测压监测平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)。选择合适型号的气管导管，气管导管套囊均匀涂抹利多卡因乳膏。患者入室后开放左上肢静脉，以6ml.kg-1．h-1的速度持续输注勃脉力A(Baxter)复方电解质溶液，静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg，缓解患者的紧张情绪。麻醉前0.5h肌肉注射阿托品0.5mg。诱导开始时纯氧去氮5min，同时启动CIN-TCI靶控泵（北京东方诚益通科技有限责任公司CTN-TCI-I注射泵，内嵌Bovill药代动力学模型）靶控输注(target-controlledinfusion．TCI)丙泊酚(March药代动力学模型)和舒芬太尼(Bovill药代动力学模型)。丙泊酚（生产批号：XB，CordenPharmaSPA公司，意大利）初始效应室靶浓度(targeteffect-siteconcentration，Ce)为15mg/L，2min后调至25mg/L。首例患者舒芬太尼(生产批号：，宜昌人福药业有限责任公司)Ce均为0.3vg/L。当镇静警觉评分≤2时，静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，辅助呼吸。当Ce与血浆浓度(plasmaconcentration，Cp)平衡且BIS60时，由同一经验丰富的麻醉医师在McGrath视频喉镜下插入气管导管。连接麻醉机和气体监护仪，设置潮气量6ml/kg～7ml/kg，呼吸频率12次/min，新鲜气流量2L/min，使呼气末二氧化碳分压维持在35mmHg—45mmHg。插管成功5min后调节舒芬太尼和丙泊酚Ce等待手术，1.2.2计算方法记录麻醉诱导前(To)、插管前(Tl)、插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)以及插管后5rriin(Ts)的MAP和HR。插管反应阳性指征：①插管后T2—T4的MAP、HR与To时点比较，升高≥20%；②插管后3min内发生任何体动反应。
若插管反应呈阳性，按序贯法依次升高下一例舒芬太尼靶浓度；若插管反应呈阴性，则降低下一例舒芬太尼靶浓度；各相邻靶浓度比例为1.2。诱导期间若MAP≤60mmHg或MAP≤基础值的/0，则给予麻黄碱0.1mgfkg;若HR≤45次/min或HR≤基础值的70%，则给予阿托品0.5mg，或使用其他血管活性药物使血流动力学相对稳定，此例患者排除。若插管反应呈阳性，则追加麻醉药物，加深麻醉。
以出现插管反应阳性反应的上一例为人选本研究的第1例，当本研究中出现7个插管反应的阳性阴性反应拐点时，停止试验。统计各Ce下抑制插管反应的有效数(r)和无效数(s)，计算各Ce的对数（戈）及患者总数(H)、抑制插管反应的有效数率(p)，两相邻浓度对数的差值(d)。按半数有效量序贯法计算公式计算EC50及95%置信区间(confidenceinterval．C/)：ECso的对数值：lgEC50=∑noc/∑n，ECso的标准误：SlgEC。总体ECso的95%CI的对数值为(lgEC50-1.96SlgEC50，lgECso+1.96SlgEC50)，各对数值取反对数即得ECso及其/0CI。
记录各患者诱导期舒芬太尼的用量和平均用量。1.3统计学分析采用SPSS17.0统计软件。所有服从正态分布的计量资料以均数±标准差(x+s)表示。不同时点血流动力学参数及BIS值的两两比较采用t检验，各时点之间的比较采用方差分析。P0.05为差异有统计学意义。
2结果本研究中患者的年龄为(69±5)岁，身高(+6)cm、体重(70+3)kg、体重指数(25+4)kg/m2。本研究中，第4例患者出现阳性反应，因此第3例作为研究的第1例；第29例出现7个阳性阴性反应的拐点，为实验的最后一例，终止研究。各时点MAP、HR、BIS比较，Ti和T2明显低于To(PO.Ol，P0.05，表1)。经计算得出，舒芬太尼抑制老年患者McGrath视频喉镜下气管插管反应的ECso为0.ug/L，95%CI为0,ug/L—0.ug/L。诱导过程中舒芬太尼平均用量为(0.+0.)ug/kg(PO.Ol)所有患者对舒芬太尼Ce抑制McGrath视频喉镜气管的插管反应见图1。术后随访，所有患者无术中知晓，无气管插管并发症。讨论喉镜下气管插管的刺激包括：①上提喉镜显露声门时对舌根部和咽喉部结构的刺激；②插入气管导管时对气管壁的刺激。Kim等测量了直接喉镜显露喉部所需的上提力大约为35.0N—47.6N，而用视频喉镜显露喉部时所需的上提力仅为4.9N—13.7N。理论上视频喉镜可以有效减轻喉镜显露和气管插管时应激反应。因此，复合丙泊酚和肌松药时，低浓度舒芬太尼即可抑制气管插管反应。
贺文丽等研究发现，复合舒芬太尼Ce为0.3ug/L，丙泊酚抑制插管刺激的半数有效Cp为0.36mg/L。本研究中，患者入室后即给予咪达唑仑0.02mg/kg，可以缓解患者的紧张情绪，同时，此剂量的咪达唑仑可以减少丙泊酚的用量，减轻丙泊酚引起的低血压。本研究结果显示，舒芬太尼抑制老年患者McGrath视频喉镜下气管插管反应的EC50为0.ug/L，舒芬太尼的浓度明显减少。原因可能是：①视频喉镜下气管插管减少显露声门时对舌根部和喉咽部结构的刺激，从而减少了所需的药物浓度；②研究所用的药代动力学模型不同，即使给药浓度相同，给药量也不同，所测药物浓度也不尽相同；③本研究中为获得较稳定的药物浓度，均采用Ce，诱导时间稍长，从而可以有效抑制插管刺激。
TCI基于药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标药物Cp或Ce来控制麻醉深度，使静脉麻醉的调控更方便、精确。TCI可以提高患者术中血流动力学稳定性，并能减少阿片类镇痛药的需要量，已被多数麻醉医师接受。研究表明，在诱导期间，Ce比Cp有更好的临床应用价值和准确性。老年患者身体机能减退，循环波动对各器官系统的功能影响更显著。Zhao等研究发现，在应用分步TCI技术时，分两步TCI更适用于老年患者。因此，本研究中采用Ce分步TCI丙泊酚，以减少短时间内血药浓度过高引起的循环剧烈波动。丙泊酚的Ce与Cp平衡时，舒芬太尼和罗库溴铵可达效应高峰，恰可满足插管条件。本研究中舒芬太尼的最大Ce为0.3ug/L，对一般的老年人循环影响不大，本研究中无发生心动过缓、低血压等副作用的病例。
综上所述，舒芬太尼抑制老年患者McGrath视频喉镜下气管插管反应的EC50为0.ug/L。诱导期舒芬太尼的平均用量为(0.+0.)ug/kg。McGrath视频喉镜在插管时，可以改善声门显露程度，减少咽喉组织损伤，提高气管插管成功率，但气管插管操作仍需要达到一定的麻醉深度，以防引起强烈的应激反应[9-10]；本研究中的老年患者身体状况较好、无严重并存病，研究中所用的药物浓度不会引起患者明显副作用。但若患者体质较差、血容量不足或有严重并存病时，选择靶浓度时需要慎重。
参考文献（略）
经气管插管吸痰法（视频）目的：保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。
气管插管相关的并发症内容介绍1.气管插管时的并发症：经鼻气管插管的并发症、鼻损伤出血、咽损伤、牙损伤、声带和气管损伤、气管导管误入食管、误吸（胃液、血液）、颈椎损伤、其他2.拔管时和拔管后的并发症：套管与气管粘膜损伤3.术后24小时的并发症4.小结：气道的并发症不能完全避免；头面部手术需要特别
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