超高危ASCVD患者降脂药物选则

血脂管理需根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层进行。在ESC/EAS血脂异常管理指南中，ASCVD已被定义为"极高危"，但ASCVD患者主要不良心血管事件的再发风险存在差异。年ACC与AHA发表的胆固醇临床实践管理指南中将ASCVD患者的风险进一步细分为极高风险和非极高风险，并进行不同的治疗推荐。由中华心血管病杂志新近发布的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》对ASCVD危险分层提出进一步建议，给出超高危ASCVD患者治疗建议，以期更加明确地指导ASCVD的二级预防。

什么是超高危ASCVD人群？

发生过2次及以上严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并2个及以上高风险因素的患者为超高危ASCVD患者。

超高危ASCVD人群降脂干预目标？

首要靶标：LDL-C水平

超高危ASCVD人群LDL-C水平的干预靶标为降低至1.4mmol/L以下，且较基线降幅超过50%。对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。

次要靶标：非HDL-C水平

专家组建议超高危ASCVD患者的非HDL-C2.2mmol/L。

治疗原则

所有超高危ASCVD人群都应接受控制饮食和改善生活方式的干预。接受药物治疗的患者，应在开始降脂治疗后每4~6周复查血脂水平，调整治疗方案，直至血脂达标，并同期复查肝脏转氨酶和肌酸激酶。

超高危ASCVD患者的血脂管理路径：

药物选择

他汀：

他汀类药物是超高危ASCVD患者二级预防的基石。

他汀类药物治疗根据强度可分为中等强度他汀治疗与高强度他汀治疗。其中高强度他汀治疗降低LDL-C水平50%，中等强度他汀治疗降低LDL-C水平25%~50%。

当超高危ASCVD患者已接受他汀类药物治疗但LDL-C尚不达标时，需评估其原因。如他汀类药物的治疗依从性，是否改善生活方式，是否已使用最大耐受剂量的他汀类药物，重新评估他汀类药物的耐受性，并控制其他危险因素等。如调整上述因素后LDL-C水平仍不能达标，应建议联合非他汀类药物治疗。

依折麦布：

依折麦布的推荐剂量为10mg，可降低LDL-C水平15%~22%。安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。与他汀类药物具有协同作用，两者联合治疗可进一步降低血清LDL-C水平，同时不增加他汀类药物的不良反应。对于接受最大耐受剂量他汀类药物治疗4~6周后LDL-C水平仍不达标的患者，可联合依折麦布进行治疗，以达到LDL-C水平1.4mmol/L且较基线降幅超过50%以上的治疗靶标。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右。

PCSK9：

他汀类联合依折麦布治疗4~6周后LDL-C仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。对超高危ASCVD亚组，即2年内发生MI、多次MI以及多支血管病变的患者，接受依洛尤单抗治疗的获益更大。风险越高的患者，接受PCSK9抑制剂治疗的获益越大。

目前上市的PCSK9抑制剂使用方式为皮下注射，以在中国首个获批的PCSK9抑制剂依洛尤单抗为例，皮下给药剂量为mg每2周1次或mg每月1次。PCSK9抑制剂治疗降低LDL-C水平为50%~70%。使用一次性预充式自动注射器，在腹部、大腿或上臂非柔软、淤青、红肿或变硬的部位进行注射。常见的不良反应为鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位不良反应等，目前尚无在妊娠妇女中应用的数据。

在临床治疗中，关于不同强度他汀类药物治疗及与非他汀类药物联合治疗方案的选择，需依据患者的LDL-C水平（未接受降脂药物治疗患者的基线LDL-C水平或正在接受降脂药物治疗患者的目前LDL-C水平）及拟选择降脂方案的预计降低幅度，来选择个体化的降脂治疗方案。

本文来源：

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,48(04):-.

转载请注明：http://www.kelintianji.com/lcbx/5713.html