内分泌医生新选择他汀和什么联用更安全
对于血脂异常患者，过去诸多指南将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为治疗的首要目标，然而美国国家脂质协会（NLA）于年9月发布的《以患者为中心治疗血脂异常指南建议书》中指出，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）较之LDL-C与动脉粥样硬化更为相关，更具风险预测价值，non-HDL-C与LDL-C控制应双管齐下。国际动脉粥样硬化学会（IAS）在年的《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》中就将降低non-HDL-C作为了首要治疗目标，提出non-HDL-C是致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式，为致动脉粥样硬化脂蛋白（如LDL、VLDL、IDL和脂蛋白残余）所携带胆固醇的总和。
内分泌医师在进行降脂治疗时通常会选择他汀类药物，且往往仅联合饮食疗法使用。但是，血脂异常患者伴有non-HDL-C水平增高的不在少数，单独使用他汀类一般不能取得大幅降低non-HDL-C的效果，甚至有些患者单独应用他汀类不能达到期望血甘油三酯（TG）水平，新的联合治疗方案亟待提出。近年来研究显示，高纯Omga-3乙酯与他汀类联合使用，可兼顾疗效及安全性，也受到了IAS的推荐。
短期与长期降脂效果均更佳一项随机双盲对照研究显示，给予研究组每日40mg辛伐他汀+4g90%Omga-3乙酯，对照组每日仅服用40mg辛伐他汀的情况下，8周后研究组相对安慰剂组TG平均下降29.5%，降TG效果为安慰剂组的4.6倍，降低极低密度脂蛋白（VLDL）效果为安慰剂组3.8倍（图1），在短期内能收到显著的血脂控制效果。其两组间不良事件发生率（鼻咽炎4%vs.3.3%安慰剂组、上呼吸道感染4%vs.3.3%、腹泻3%vs.2.5%、消化不良3%vs.2.5%）也并无显著差异，安全性与他汀类单独用药相同[1]。
图1辛伐他汀+90%Omga-3乙酯组短期降脂效果更佳COMBOS研究则纳入了连续使用8周他汀治疗后，LDL-C水平不高于美国国家胆固醇教育计划（NCEP）治疗目标10%，但TG在-mg/dL范围内的患者，使其分组进行上段所提的研究，再统一改为辛伐他汀+90%Omga-3乙酯服用两年。其结果表明，所有受试者的non-HDL-C在4个月、12个月及24个月时分别下降了8.3%、7.3%、8.9%，长期降脂效果良好。而由对照转变组因原本平均non-HDL-C、TG高于一直使用辛伐他汀+90%Omga-3乙酯组，下降幅度更为显著[2]。
就同时服用他汀类药物和Omga-3乙酯的患者而言，通过Omga-3乙酯对VLDL合成和分泌的破坏作用可减少中密度脂蛋白（IDL）残余和VLDL残余；由于脂蛋白脂肪酶（LPL）活性的提高（得益于Omag-3的作用）及LDL受体的增量调节（得益于他汀类的作用），VLDL内部的清除能力也得以增强。Omga-3乙酯和他汀类这两类调脂药物可发挥互补性作用机制，帮助复合型高脂血症患者平稳降脂[3]。
降低心血管事件发生率 载脂蛋白C3（ApoCIII）不仅能参与脂类代谢，也在炎性反应方面参与动脉粥样硬化的形成；作为冠心病（CHD）的独立危险因素之一，它可用于预测CHD患者5年内的病死率。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）也是一个可促进动脉粥样硬化的炎性反应介质，被NCEP认为是目前冠心病最好的预测因子。一项多中心随机双盲研究将受试者分为添加90%Omga-3乙酯和安慰剂组，分别进行8周10mg/d、4周20mg/d、4周40mg/d阿托伐他汀钙治疗，发现90%Omga-3乙酯联合阿托伐他汀可更大程度地降低ApoCIII和Lp-PLA2水平（图2），远优于单独使用阿托伐他汀，对于血脂异常的改善也同样占优，且患者体内的小型LDL浓度减少，LDL平均直径增加[4]。图2阿托伐他汀+90%Omga-3乙酯组更大程度降低ApoCIII和Lp-PLA2回顾性队列分析从流行病学角度揭示，他汀类与90%Omga-3乙酯联合较之单独使用他汀类具有更高的调整生存率（HR=0.59[0.52-0.66]，P0.），更低房颤率（HR=0.78[0.71-0.86]，P0.，图3）以及更低新发心力衰竭率（HR=0.81[0.74-0.88]，P0.，图4）。从每百人年的角度来讲，联合疗法可多避免2-3次心血管事件的发生[5]。
图3联合疗法具有更低房颤率图4联合疗法具有更低新发心力衰竭率欧美国家已将90%Omga-3脂肪酸产品作为处方药使用，用于治疗高甘油三酯血症和预防性治疗心血管疾病。在中国，欧淬恩鱼油软胶囊是国内首个上市的90%Omga-3脂肪酸产品，其采用德国技术工艺，Omga-3乙酯含量亦可达90%以上，且与他汀类联合使用安全性佳，能起到全面控制血脂的良好作用。
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