一附院内分泌科
作者：陈泉峰医院内分泌科主任医师
来源：医学之声
?糖尿病是一种慢性进展性终生性疾病，患者需要长期使用降糖药物治疗。治疗糖尿病的药物有很多种，究竟用哪种好？笔者为大家总结了降糖药大全，一起来看看吧！
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糖尿病治疗领域最受推崇的降糖药——二甲双胍
二甲双胍是目前临床应用最广泛、疗效证据最充分、卫生经济学效益最高的单药。适用范围广范，无论患者超重与否均可应用。
它通过减少葡萄糖被释放到血液中；减轻体内细胞对胰岛素的抵抗性，提高身体利用葡萄糖的能力，以及促进细胞摄取利用葡萄糖而降低血糖，该药是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。
不仅应用于2型糖尿病，对于1型糖尿病，联用后，能够降低10%的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重增加风险（但不主张用于10岁以下的患儿）。
二甲双胍以副作用少、药物应用相对安全著称，基本上没有不能使用的禁忌症，但孕妇、哺乳期及10岁以下儿童不宜使用。其副作用，主要集中在引起胃肠道反应、低血糖、诱发乳酸性酸中毒及影响维生素B12的吸收。
小剂量开始、逐渐加量，是减少治疗初期胃肠道不良反应的有效方法。单独服用二甲双胍，不会引起低血糖；而且目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关，只有在肾功能受损（eGFR45）和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍；长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降，可以适当补充维生素B12。
一般而言，只要按量服用，绝大多数的副作用都可以避免。
2
历久弥新的经典降糖药——磺脲类药物
磺脲类药物直接促进胰岛素分泌，能起到强大的降低血糖的效果，是糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物之一。
临床常用的磺脲类药物有：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。
磺脲类药物适合胰岛β细胞还有一定分泌功能的2型非肥胖糖尿病患者（但肥胖者并非不适合或禁忌症），但伴有糖尿病酮症酸中毒、严重的肝或肾损伤和处于妊娠、哺乳期的2型糖尿病患者不适合。
对于联用其他口服降糖药物时，若血糖仍得不到有效控制，别再让胰岛素促泌剂做无用功，直接开始胰岛素治疗。
磺脲类药物宜在饭前服，不然容易引发低血糖。短效的格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特应在餐前半小时服用，长效的格列本脲、格列美脲及格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片在餐前即刻服用。
两种磺脲类药物不可以联用，或者自己增加药量，会大大增加低血糖的风险。
磺脲类药物按照药效时间，分为短效类和长效类。对于餐后血糖高的糖友，推荐选择短效磺脲类药物：格列喹酮和格列吡嗪，一般每天服用2～3次；如果空腹血糖高，推荐选择长效类：格列本脲、格列美脲及相关缓释、控释制剂如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片这些药作用较持久，一般每天服用1次即可，当然，空腹血糖和餐后血糖都高的糖友，也比较适合这类中、长效磺脲类制剂。
磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖症，其中，格列本脲因为降糖作用强、半衰期长，且代谢产物仍具有降糖活性，最容易出现低血糖且不以纠正，所以要慎用；体重增加也是磺脲类药物应用过程中需要考虑的问题。
在各种磺脲类药物中，临床研究表明，格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显。其他少见的副作用有恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、光敏性皮疹等发生几率不高。
3
最适合中国人饮食习惯的控糖高手——α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂通过抑制淀粉类食物所产生的糖类在小肠前部分的吸收，降低因进餐而导致的餐后血糖的升高，并间接改善空腹血糖，十分适合以米、面等碳水化合物为主食的中国糖尿病人，被称为“最适合中国人饮食习惯的降糖药”。
α-糖甘酶抑制剂可以用于2型糖尿病，也可以用于1型糖尿病，用以帮助控制餐后血糖。这类药包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
服用时应该嚼碎，与第一口饭一起咽下，这样能够更好达到延缓食物吸收的目标，一般一日口服三次。
因为延缓食物吸收，糖类在小肠内分解及吸收时间变长，在肠停留时间也延长，该药可导致肠道细菌酵解产气增多，引起排气次数增多，腹胀、腹痛、腹泻等副作用。随着服药时间的延长，这种情况可能会缓解。
服用α糖甘酶抑制剂发生低血糖时不能吃含糖饮料、绵白糖、白砂糖这些主要成分是蔗糖的“糖”，要直接应用直接喝葡萄糖水、口服葡萄糖片。
4
默默无闻的降糖幕后推手——噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮这类可以增加外周组织对胰岛素的敏感性，直击胰岛素抵抗，协助其他降糖药物发挥更好的降糖作用，又不会对胰岛β细胞产生刺激作用，是默默无闻的降糖幕后推手。
噻唑烷二酮类降糖药以罗格列酮、吡格列酮为代表，由于价格便宜亲民，也是比较受欢迎的。它们可以增加机体对胰岛素的利用，又被称为“胰岛素增敏剂”。但噻唑烷二酮现在因为副作用较大，其应用受到了严格的限制。
目前噻唑烷二酮主要有以下两种药物：
（1）吡格列酮，有15毫克、30毫克两种规格
（2）罗格列酮，有4毫克、8毫克两种规格，均为一日口服一次，服用时间与吃饭的时间没有特殊要求。
临床优势：
（1）用于2型糖尿病的预防
（2）减慢胰岛β细胞功能的衰退
（3）帮助晚期糖尿病患者解决胰岛素抵抗
（4）减少糖尿病并发症
最常见的副作用：
（1）浮肿，可影响心脏疾病的患者心功能，
（2）肝功能异常。
5
安全有效的“餐时血糖调节剂”——格列奈类药物
格列奈类药物也属于胰岛素促泌剂，其“快开”作用显著增强进食后早时相胰岛素分泌，从而控制餐后高血糖。
“快闭”作用不会同时导致基础和/或第二时相胰岛素分泌的升高，不增加胰岛素分泌总量，从而避免高胰岛素血症，减少低血糖风险，并避免过度刺激胰岛β细胞，理论上具有一定的保护胰岛B细胞功能的作用。
格列奈类药物主要适用于具有一定胰岛细胞功能的2型糖尿病患者。主要包括瑞格列奈、那格列奈及米格列奈。
这类药物每日口服三次，在三餐前15分钟左右服用，其服用灵活，进餐前不进餐不服药，无论每日进餐几次，只要每餐前服用即可，特别适合吃饭没规律的人群。
突出优点：
（1）低血糖风险低，吸收快、起效快，降糖作用发挥后排泄快，一般不会蓄积，很少引起低血糖；
（2）肾功能不全的糖友也可以应用，尤其“瑞格列奈”可以在肾功能不全患者中安全应用，但5期禁用。
6
从“肠”计议的降糖新药——DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂通过影响胃肠道对血糖代谢的调节而起到降低血糖的作用，这是从“肠”计议的一种降糖新药。
DPP-4抑制剂，包括了利格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀。属于二线降糖药，可以降低空腹血糖和餐后血糖。
优点：
（1）保护胰岛β细胞；
（2）抑制体内某些升血糖激素的分泌；
（3）抑制食欲：减慢胃的排空速度，适合食量大的2型糖尿病患者；
（4）对脏器的保护作用：不同的DPP-4抑制剂，有保护心血管、肾脏的作用；
（5）副作用小：单独应用时，基本不会引发低血糖。
DPP-4抑制剂服用方便，可于餐前、餐时或餐后服用，没有特别的限制。其中，维格列汀需每日两次服药，其余DPP-4抑制剂只需每日服用1次。
DPP-4抑制剂一般用于没有糖尿病酮症酸中毒的成人2型糖尿病患者，不推荐孕妇、哺乳期妇女和患有严重胃肠道疾病患者使用。
DPP-4抑制剂不良反应包括：鼻咽炎、头痛、恶心、呕吐，便秘、上呼吸道感染：过敏、肝功能受损等，但不多见。
7
另辟蹊径的血糖清道夫——SGLT-2抑制剂
SGLT-2抑制剂是另辟蹊径的降糖药，是一种很另类的血糖清道夫，临床上绝大多数降糖药物是通过不同的途径直接降低血液中葡萄糖浓度达到降糖的目标，但SGLT-2抑制剂则与众不同，如果我们把它想象成体内葡萄糖的清道夫的话，它是通过自己的工作让葡萄糖通过“下水道”——肾脏排泄掉，从而达到降低血液中葡萄糖的目的。
本类药物主要包括三种：达格列净、恩格列净和坎格列净。SGLT-2抑制剂只需每天吃一次，十分方便。
SGLT-2抑制剂的优点多多：
（1）降低HbAlC幅度大；它们的降糖效果和二甲双胍相当；
（2）减轻体重1.5～3.5kg，减重效果明显，降低收缩压3～5mmHg，降低尿酸，减少尿蛋白排泄，改善血脂、保护肾脏；
（3）与胰岛素合用，还可以减少胰岛素用量；
（4）研究显示，恩格列净能降低心衰住院、心血管死亡及全因死亡风险；
（5）单用时不易低血糖。
SGLT-2抑制剂可以应用于成人2型糖尿病；当饮食和运动不能使血糖得到满意控制或二甲双胍不能耐受时，可单独使用；也可与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用；由于独特的药理作用，需要患者有一定的肾功能，对肾小球滤过率有要求。
SGLT-2抑制剂的主要不良反应主要包括：
（1）泌尿生殖道感染。在使用过程中,如果发生感染，暂停SGLT-2抑制剂，抗感染治疗。
（2）糖尿病酮症酸中毒。
注意：SGLT-2抑制剂服用期间出现酮症的特点与众不同，血糖通常不超13.9mmol/L,被称之为“血糖不高的DKA”，所以容易漏诊。
为防止漏诊糖尿病酮症酸中毒，服用SGLT-2抑制剂患者如果出相关症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等，需第一时间考虑检测血酮体。
?最后，笔者要提醒大家，对于个体患者，从来没有最好的药，只有最适合患者的药。
使用降糖药，除了熟练掌握药物的使用方法和注意事项以外，更重要的是要教育患者遵医嘱，按时按量用药，不要随意减药换药，及时复查，多和医生沟通。
另外，除了用好药，生活方式的调整也是很重要的。管住嘴、迈开腿、控体重、禁烟酒，注意这些生活细节，才可以更好地控制血糖，预防并发症，达到延年益寿的目的。
种类繁多的胰岛素来源：医脉通内分泌科
大名鼎鼎的胰岛素从发现至今已有90多年的历史，经过不断改良和研制，呈现出1、2、3代各有特色的胰岛素制剂。
今天我们就来看看胰岛素“探索发现”的历史吧。
一代胰岛素（动物胰岛素）
年，加拿大多伦多医生班延和多伦多大学教授麦克劳德在狗的胰腺中提取出一种能够降低血糖和尿糖的物质，他们将这种物质命名为：胰岛素（insulin）。就此第一代胰岛素——动物胰岛素诞生。
动物胰岛素有：猪胰岛素、牛胰岛素、猪牛混合胰岛素。而动物胰岛素其与人胰岛素有不同的免疫原性。动物胰岛素区别见下表：
TIPS：现在应用于临床的动物胰岛素主要有：普通胰岛素、低精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌胰岛素以及预混动物胰岛素。
普通胰岛素（regularinsulin）：简写RI，为短效胰岛素，不含任何延迟吸收的成分。可皮下和静脉给药，静脉给药主要用于糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态的治疗以及糖尿病患者住院期间静脉输注葡萄糖注射液时按比例加用。
中性精蛋白锌胰岛素（neutralprotaminehagedorm）:简写NPH，即低精蛋白锌胰岛素，为中效胰岛素，是胰岛素与精蛋白及锌的结合制剂。精蛋白使胰岛素释放变缓，吸收速度变慢，继而维持时间较长，加锌使药物稳定。皮下给药。
精蛋白锌胰岛素（protaminezincinsulin）：简写PZI，为长效胰岛素。皮下给药。
常用制剂及规格
二代胰岛素（基因工程人胰岛素）
天然胰岛素来源少、产量低、价格昂贵，并且异体胰岛素会使患者产生一定的免疫反应。于是利用基因工程生产人胰岛素成了行之有效的方法。年Rutter和Goodman首次成功克隆胰岛素基因，并用重组技术，大量生产人胰岛素。
TIPS：基因工程人胰岛素是目前临床常用的胰岛素制剂，主要有：生物合成人胰岛素（诺和灵R、甘舒霖R、优泌林、优思灵、苏泌啉）、中性低精蛋白锌人胰岛素（诺和灵N、甘舒霖N、优泌林）以及预混基因工程人胰岛素（诺和灵系列、甘舒霖系列、优泌林系列）。
生物合成人胰岛素：为短效胰岛素，不含任何延迟吸收的成分。给药方式以皮下为主。
中性低精蛋白锌人胰岛素：为中效胰岛素，相关内容与1代胰岛素类似。
常用制剂及规格
三代胰岛素（人胰岛素类似物）
20世纪90年代，人类利用基因工程对人胰岛素的氨基酸序列及结构进行了局部修饰，合成了人胰岛素类似物。人胰岛素类似物根据作用时间可分为速效（超短效）、长效以及预混。
TIPS：速效胰岛素类似物（IA）主要有2种：赖脯胰岛素（Lispro）和门冬胰岛素（Aspart），作用特点是吸收快，作用集中而短，可于餐前15分钟或餐时即可注射给药降低餐时血糖，比人胰岛素餐前30分钟注射给药相对安全。
长效胰岛素类似物主要有2种：甘精胰岛素（Glargine）和地特胰岛素（Detemir）。甘精胰岛素经过氨基酸修饰，等电点改变，在中性环境中沉淀，酸性环境中溶解，从而延缓吸收；地特胰岛素经修饰后可与血浆白蛋白结合而免受降解，半衰期显著延长。
常用制剂及规格
人胰岛素类似物给药方式皮下注射，不能静脉给药。
综上，临床中发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态或待明确诊断的高血糖情况下的胰岛素静脉给药，普通胰岛素是常用制剂，价格也相对低廉。
补充：主要预混胰岛素汇总TIPS：特充胰岛素是一次性胰岛素笔+胰岛素笔芯，可直接使用；胰岛素笔芯需要放入专用的胰岛素笔中方可使用。
参考文献：
1.实用内科学.陈灏珠,林果为.第13版
2.李延香，牛传玉.胰岛素的发现和认识历程[J].生物学通报,,48(7):57-58
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