王孝深教授组稿刘培珧EB病毒DNA与
主编按语·王孝深教授
在华南和东南亚等地区，鼻咽癌的发生和流行被认为与EB病毒感染密切相关。作为一种病毒癌基因驱动的恶性肿瘤，鼻咽癌的诊断、评估和治疗相比其他头颈部肿瘤具有明显特殊性。一般认为，鼻咽癌中EBV的复制和表达水平从一定程度上反应了体内肿瘤的负荷。近年来，血浆/血清游离EBVDNA越来越多地被应用于鼻咽癌，其临床价值在众多研究中逐渐得到验证，并被公认为鼻咽癌诊断、评估与生存预后中最有价值的生物标志物之一。
本期执行主编
第一期
王孝深教授力荐：《EB病毒DNA与鼻咽癌的临床研究进展》
本文作者：医院放疗中心刘培珧周鑫
正文如下
一、游离EBVDNA的来源
年，Mutirangura首次在鼻咽癌患者中检测到外周血游离EBVDNA（阳性率31%），而EBV的健康携带者则均为阴性，揭示了EBVDNA在鼻咽癌中的潜在意义。此后，EBVDNA检测从简单定性转向了绝对定量，多项研究提示，外周血游离EBVDNA与鼻咽癌发生发展显著相关，其浓度受到肿瘤活动、治疗模式、入血途径等多种因素影响。迄今为止，鼻咽癌中外周血游离EBVDNA的来源尚未完全阐明，多数观点认为可能的产生机制包括：（1）鼻咽癌细胞的凋亡；（2）治疗相关的肿瘤坏死；（3）原发肿瘤脱落的鼻咽癌活细胞及其克隆；（4）潜在感染的B淋巴细胞；（5）游离的EBV颗粒等。
二、EBVDNA与鼻咽癌的诊断、筛查与评估
相较于EBV相关抗体（VCA/IgA，EA/IgA），EBVDNA的诊断性能具有显著优势。迄今为止，各研究报道的EBVDNA诊断敏感度从53%~99%不等（平均约94%），而特异度达87%~%（平均约94%），EBVDNA已成为鼻咽癌中最具前景的液体活检指标之一。Chan等在香港地区进行的一项人的大规模筛查研究发现，人（1.5%）血浆EBVDNA呈持续阳性；在接受鼻咽镜、鼻咽MRI等检查后，34人最终被证实为鼻咽癌，其中大多为早期患者（71%），远超既往自然患者人群中的早期比例（20%~25%）。值得一提的是，正常健康人体也可出现一过性EBVDNA升高，但在随访复查中很快便会转阴。相比之下，血检EBVDNA呈现持续阳性，甚至浓度进行性升高的患者，应当高度怀疑存在EBV相关肿瘤风险，建议进一步重点排查鼻咽等处病变。
除了定性诊断，EBVDNA定量结果（copies/mL）还可用于定量评估鼻咽癌进展程度。早期研究显示，初治鼻咽癌患者血浆/血清EBVDNA浓度与肿瘤分期呈明显正相关。影像学定量分析则发现，无远处转移鼻咽癌患者的外周EBVDNA水平、MRI测量的肿瘤体积，以及18F-FDGPET-CT最大标准摄取值（SUVmax）三者之间均具有显著相关性。医院的研究结果则进一步提示，无远转鼻咽癌患者的血浆EBVDNA水平主要决定于转移的阳性淋巴结的体积，原发灶对之影响则较弱。
三、EBVDNA与鼻咽癌近期疗效的评价
血浆/血清游离EBVDNA的水平不仅可以反映治疗前肿瘤负荷，其变化还可反映治疗中肿瘤退缩情况，包括对诱导化疗、放疗的敏感性等。
LoYM在局部中晚期鼻咽癌患者中发现，治疗前高水平EBVDNA在接受根治性放疗后会有明显跌落。结合影像学复查评估，EBVDNA在治疗后跌落至检测下限以下是临床完全缓解的征象，而治疗后持续EBVDNA阳性预示肿瘤缓解困难，可能需要追加放疗剂量。在接受诱导化疗的中晚期患者中，敏感患者在化疗后早期即可发生EBVDNA水平的明显跌落，部分患者甚至在诱导化疗后即转阴；反之，诱导化疗后EBVDNA水平持续不降乃至升高，高度提示化疗敏感性不佳，后续可考虑更换化疗方案或加用靶向药物等，必要时需排查治疗中远处转移可能性。
WangWY等发现，治疗中外周游离EBVDNA清除的半衰期越短，完全缓解率和总生存率（OS）越高。相反，延迟清除乃至持续高水平则通常提示预后不良。Leung等人发现，放疗中期EBVDNA即已转阴者，其疗效显著优于后期转阴患者和放疗后EBVDNA持续阳性患者。上述现象提示，血浆/血清EBVDNA的清除速度有望成为早期评估疗效的敏感指标之一，将为后期放疗、更改系统治疗方案等精准治疗手段提供重要依据。
四、EBVDNA与鼻咽癌长期生存预后的评估
近年来，EBVDNA应用日趋广泛，多项研究表明，血浆/血清EBVDNA也具有独立的强大预后作用；随着各中心检测方法学的统一和标准化，EBVDNA将有望作为下一个稳定的血液学指标，用于预测鼻咽癌预后。
（一）治疗前EBVDNA浓度与预后
治疗前基线EBVDNA水平与鼻咽癌预后密切相关，尤其是远处转移。来自台湾的一项经典研究显示，采用copies/L这一截断值时，可以显著区分局部区域晚期鼻咽癌患者的无复发生存率（2年RFS:88.8%vs.66.4%）和OS（2年OS:%vs.83.4%），且其预后作用独立于TNM分期。类似结论在后续来自各大中心的报道中相继得到证实。然而，由于检测方法的差异，各中心研究中用于风险分层的EBVDNA截断值多有差异，因此，不能将单个中心的结论简单应用于其他研究。
鉴于基线EBVDNA水平的预后价值，美国国立综合癌症网络（NCCN）在年头颈部肿瘤临床实践指南中，正式将EBVDNA列为治疗前诊断和评估的推荐辅助手段。RTOG牵头的多中心检测标准化研究对检测方法学、试剂甚至仪器均进行了指定，力求尽量缩小中心间差异。随着更多中心通过国际标准化验证，EBVDNA相关结论的通用性必将大大提高，整合入TNM国际分期也将指日可待。
（二）治疗后EBVDNA浓度与预后
多项研究表示，治疗后EBVDNA的预后效能要优于治疗前水平。在之前提及的台湾研究中，局部区域晚期鼻咽癌患者接受根治性放疗后，血浆EBVDNA不可检出者的2年OS和无复发生存率分别达96.7%、84.2%，而DNA阳性者分别仅56.3%和28.6%，两组之间的差异明显大于治疗前DNA的区分度。
一些学者提出，鼻咽癌接受根治性放疗后，即使影像学上完全缓解，血浆/血清EBVDNA阳性的患者仍具有较高的复发和转移风险，应酌情予以辅助化疗。一项回顾性研究显示，根治性放疗后EBVDNA仍呈阳性的患者约占13.4%；其中部分人接受口服和/或静脉辅助化疗后，远处转移率和死亡率较无辅助化疗组显著降低，提示治疗后EBVDNA有望成为决定辅助化疗指征的一项敏感标志物。
围绕该假说，目前已经有数项随机对照试验正在开展，其中最具代表性的两项分别来自香港和RTOG。在香港研究中，例IIB-IVB期鼻咽癌患者接受根治性治疗后，筛选出EBVDNA仍呈阳性的患者进行随机分组，其中治疗组接受吉西他滨和顺铂方案辅助化疗，对照组采取观察随访。结果显示，两组之间的5年OS、局部复发率和远处转移率均无显著差异。然而，由于该研究存在多处缺陷，例如患者治疗模式不统一、辅助化疗完成率低、放疗至辅助化疗间隔过长、随机化流程不完善等，就此否认EBVDNA在辅助化疗中的价值，应持理性和审慎态度。另一项编号为NRG-HN的国际多中心研究由RTOG发起，医院和中山大学肿瘤防治中心也参与其中。该研究采用标准化测定方法，针对根治性同期放化疗后的EBVDNA状态，分别进行随机分组，其中EBVDNA阳性组随机接受GT方案（吉西他滨+紫杉醇/多西他赛）或PF方案（顺铂+5-氟尿嘧啶）辅助化疗，而EBVDNA阴性组随机接受观察随访或PF方案辅助化疗。该研究目前尚在入组中，试验结果尚值得期待。
五、EBVDNA与鼻咽癌治疗后随访监测
以往的鼻咽癌常规随访监测往往依赖于影像学检查，血浆/血清EBVDNA可以实时、动态反映体内肿瘤活动情况，用于随访监测也更为敏感。
Lo等发现，治疗后鼻咽癌患者中，EBVDNA升高可比临床症状和影像学检查提早6个月发现复发转移。多项研究提示，将血浆EBVDNA作为筛查手段，辅以18F-FDGPET-CT，有助于进一步提高复发、转移的准确度，且节省了大笔费用。
EBVDNA对远处转移的提示意义大于局部区域复发。各项报道中，治疗后远处转移的患者中EBVDNA的检出率从86%～96%不等，而局部复发患者中仅51～67%，且中位浓度一般远低于远处转移者，原因可能与原放射野内局部区域组织纤维化、血管狭窄闭塞，EBV-DNA入血途径受阻有关。对于可疑复发者，应加强随访密度，EBVDNA持续升高时，应针对重点部位一一排查。同时，积极改进检测方法学，提高检测敏感度也是将来的方向。
六、EBVDNA的局限性
EBVDNA在鼻咽癌中的应用面很广，却并非万能。血浆/血清EBVDNA的浓度受多方面因素影响，除检测手段差异外，还包括肿瘤本身特性，如病理类型、肿瘤分期，以及肿瘤周围环境如微循环条件等。从病理上看，在鼻咽癌非流行区域，多数角化性鼻咽癌（WHOI型）以及部分非角化性癌与EBV并无关联，EBVDNA的价值较为局限。另一方面，受肿瘤负荷和入血途径的限制，早期患者中EBVDNA的阳性率仍然较低，仅50%~86%。此外，手术、放疗等对肿瘤周围血管造成的不可逆损伤可能导致EBVDNA入血障碍，敏感度极大下降。如何提高这部分患者的DNA检出率，以及如何联用其他指标提高诊断准确性，仍是亟需解决的问题之一。未完待续，敬请期待王孝深教授组稿·第二期
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